弁膜症
valvular disease 弁膜症
弁膜症とは
心臓には右心房、右心室、左心房、左心室の4つの部屋があります。この構造は進化の過程において陸上で生活し、効率的に肺で酸素を取込み、心臓から血液を送り出すために構造を変えてきたといえます。それぞれの部屋を分け隔てるドアの様な役割をしているのが“弁”であり逆流を防止し、血液を送り出すときには開放することを生まれたときから繰り返しています。下図のように僧帽弁（左房と左室）、大動脈弁（左室と大動脈）、三尖弁（右房と右室）、肺動脈弁（右室と肺動脈）の4つの弁があります。これらの弁がうまく閉まらず血液が漏れる（逆流症）、または開放が制限されて血液の流れを妨げる（狭窄症）状態を弁膜症とよび、心不全の原因となります。
弁膜症の原因は
弁膜症の原因として加齢性変化、感染症（リウマチ熱や感染性心内膜炎）、先天性の問題によって生じます。僧帽弁閉鎖不全症や三尖弁閉鎖不全症においては後述するとおり弁の機能に問題はないものの、心室や心房の拡大に伴い弁がうまく閉まらない場合があります。
弁膜症の症状
心不全の症状（労作時息切れ、足のむくみ、疲れやすさ）や心房細動という不整脈が見つかった時にたまたま見つかることもあります。しばしば無症状でも心雑音で発見されることもあります。
弁膜症の検査
弁膜症の評価において心エコー検査が重要で、弁膜症の重症度や心臓の収縮力や形態を評価します。手術適応とならない場合でも定期的な心エコーによる評価をおすすめします。手術を検討する場合には冠動脈造影検査や心臓CT検査で冠動脈の評価を行います。
弁膜症の治療
高度な狭窄または逆流を伴う弁膜症により心不全症状を呈する場合には基本的には適切なタイミングで手術を検討します。一般的には胸を開いて心臓の弁を取り替えるもしくは形成する開胸手術が行われますが、場合によってはカテーテル治療などの方法もあり患者様の背景や手術リスクを総合的に評価し、ハートチームによって治療方針を決定します。心不全症状がある場合には薬物療法によって心不全のコントロールを行いますが、薬物治療によって弁膜症の進行を抑制することはできません。
以下にそれぞれの弁膜症について詳しく説明していきます。
大動脈弁狭窄症
病態と症状
心臓の出口である左心室と大動脈の間にある大動脈弁が開かなくなり、左心室から大動脈に血液を送り出すことが出来なくなる疾患です。心臓はなんとか血液を送り出そうと力強く収縮するのですが、長期にわたると心臓が肥大したり、心臓の機能が低下する結果心不全や胸部不快感、場合によっては気を失うことがあります。
原因
大きく分けて①加齢、②先天性（二尖弁）、③リウマチ性（関節リウマチとは異なり、過去のA群連鎖球菌に感染したリウマチ熱が原因）がありますが、頻度は加齢による変化が最も多いです。大動脈弁は3尖（ドアが3枚）のところが生まれつき2尖（2枚）になっているのが大動脈2尖弁であり有病率は0.5～2%とされています。通常より早く大動脈弁の劣化が進み、比較的若年者でも手術を必要とすることがあります。
治療
年齢や併存症を考慮して大動脈弁置換術または経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI）を検討します。TAVIの場合には胸を開いたり、心臓を止めることなく足の血管からカテーテルを用いて大動脈弁を置換する治療になるため高齢者など手術のリスクが高い場合に有用で、治療件数も増加傾向です。しかし、長期的なデータが不明であったり、心臓や血管の性状から逆にTAVIのほうがリスクが高い場合もあり、専門医療機関では循環器内科医と心臓血管外科医などが所属する弁膜症チームによって適切な治療を検討します。
大動脈弁閉鎖不全症
病態と症状
大動脈弁がきちんと閉まらないため、左心室から大動脈に血液を送り出した血液がまた左心室に戻ってきてしまう疾患です。心臓は逆流した血液を受け止めるため徐々に拡大し、長期にわたると心臓の収縮力が低下し、結果心不全に至りますが、比較的無症状で経過することも少なくありません。血圧を測定すると拡張期血圧が低いことから見つかることもあります。
原因
大動脈弁狭窄症と同様①加齢、②先天性（二尖弁）、③リウマチ性がありますが、その他急性大動脈解離、大動脈弁輪拡張症、感染性心内膜炎が原因になることがあります。
治療
大動脈弁置換術を行いますが、症例によっては大動脈弁形成術や大動脈基部置換術を行います。本疾患に対するカテーテル治療は承認されていません。
僧帽弁狭窄症
病態と症状
僧帽弁が狭窄するため左心房から左心室への血液の流入が妨げられます。結果的に左心房に負担がかかり、心不全や心房細動という不整脈を来たします。本疾患に心房細動を合併した場合には左心房の中に血栓が出来て、塞栓症のリスクが高くなります。
原因
A群連鎖球菌に感染した後に発生するリウマチ性が主な原因で、先進国では少なくなっています。近年加齢による弁の硬化も原因の一つです。
治療
僧帽弁置換術を行いますが、適応があれば風船を膨らませて僧帽弁の狭窄を解除するカテーテル治療（経皮的僧帽弁交連切開術：PTMC）があります。
僧帽弁閉鎖不全症
病態と症状
僧帽弁がきちんと閉まらないため、左心室から左心房に血液が逆流する疾患です。左心室から全身に送る血液量が減少（心拍出量の低下）することで倦怠感を自覚し、左心房に血液が逆流することで肺に“うっ血”を生じ、息切れを自覚します。心臓は逆流した血液を受け止めるため徐々に拡大し、長期にわたると心臓の収縮力が低下し、結果心不全に至ります。
原因
大きく分けて①僧帽弁に器質的な異常がある（弁の肥厚や逸脱など）、②僧帽弁に異常はないが左室拡大や左房拡大によって閉鎖不全を来す場合があり、心エコー検査で原因を詳しく調べます。
治療
僧帽弁の形を元通りに戻すことで逆流を制御する僧帽弁形成術を行いますが、形成術が難しい場合には僧帽弁置換術が行われます。高齢など手術リスクが高いと判断される場合には僧帽弁のカテーテル治療（MitraClip）が検討されます。これは僧帽弁をクリップで挟み込むことで逆流を制御する治療です。
三尖弁閉鎖不全症
病態と症状
三尖弁がきちんと閉まらないため、右心室から右心房に血液が逆流する疾患です。右心房の圧が上昇するため全身から右心房に戻ってくることが出来ず、足のむくみや胸水、腹部膨満感を来します。
原因
三尖弁そのものに問題があることは少なく、大部分の症例は心房細動という不整脈が長期間持続することにより右心房の拡大から三尖弁輪拡大を来したり、右心室の拡大などにより三尖弁の接合が不十分となることで逆流を来します。
治療
三尖弁閉鎖不全症に対する手術適応は議論が分かれるところで、どのような症例に対して手術を行うべきか議論が行われています。現在僧帽弁のクリップ治療と同様な三尖弁に対するカテーテル治療の治験が行われています。